+7 967 088-77-78 с 9.00 до 21.00 (пн-сб)
info@mifar.ru

Анкета здоровья пациента

Ответьте на все вопросы. Если в списке нет подходящих вариантов, выберите «Ничего из перечисленного». Пункты отмеченные ⚠️ требуют особого внимания.

Раннее развитие

1Грудное вскармливание
Было ли грудное вскармливание?
2Искусственное вскармливание и вредные привычки
Использовались ли соски / бутылочки?
Как долго использовалась пустышка?
Было ли сосание пальцев в детстве?

Заболевания в детстве и подростковом возрасте

3Частые болезни в детстве и подростковом возрасте (не реже 4 раз в год)
Отметьте всё, что было, или выберите «Ничего из перечисленного»:
4Логопедическое лечение
Наблюдались / лечились у логопеда в детстве?
5Ортодонтическое лечение (аппараты, брекеты)⚠ Важно
Проводилось ли ортодонтическое лечение?

Общее состояние здоровья

6Наблюдение у врача и лекарства
Находитесь ли вы под наблюдением врача?
Принимаете ли лекарства на постоянной основе?
Повышение артериального давления?
7Хронические заболевания
Есть ли хронические заболевания?
8Травмы и переломы на протяжении жизни
9Травмы и переломы челюстно-лицевой области
10Состояние зубов и дёсен
Отметьте, если есть:

Боль и мышечное напряжение

11Боль и напряжение в шее и плечах
12Боль или проблемы в спине, позвоночнике, тазобедренных суставах
13Головные боли⚠ Важно

Дыхание

14Заложенность носа по утрам
15Затруднение дыхания в течение дня
16Сухость губ
17Заболевания ЛОР-органов в настоящее время

Жевательные мышцы и ВНЧС

18Напряжение жевательных мышц
Есть ли напряжение жевательных мышц?
Отметьте, если есть:
19Боли в области челюсти и лица
20Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС)⚠ Важно
Есть ли боль и напряжение в области ВНЧС?
Есть ли проблемы ВНЧС?
Отметьте симптомы, если есть:
Было ли лечение ВНЧС?

Психоэмоциональное состояние и сон

21Частый стресс
22Нарушение сна
Отметьте, если есть:
23Сложности психоэмоционального характера
Отметьте, если есть:
24Сложности с расслаблением
25Наблюдение у специалистов⚠ Важно
Наблюдаетесь ли у:
26Спорт и физическая активность